info@rizomacare.com
619-559-3795 USA / +52 664-726-7492 MX

Información del Solicitante

Por favor, completa los datos de la persona que está solicitando el ingreso o iniciando el proceso de evaluación para su ser querido.

Nombre completo del solicitante*

Fecha de Nacimiento:

Género:

Hombre

Mujer

Otro

Idioma

Nacionalidad

Información de Contacto

¿Cómo podemos contactar al solicitante o a su representante?

Dirección Actual:

Número de Teléfono:

Preferred Contact Method

Llamada telefónica

Mensaje de Texto

Contacto De Emergencia

Who should we contact in case of an emergency?

Nombre Completo

Parentesco con el paciente:

Número de Teléfono:

Email (opcional)

Historial Médico

Por favor, proporciona información sobre las condiciones médicas del solicitante.

Diagnósticos o Condiciones Médicas Principales:

1. Estado de Movilidad

2. Salud Cognitiva

3. Condiciones Crónicas (marca todas las que apliquen)

Diabetes

Antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV / derrame cerebral)

Cancer

Hipertensión arterial

COPD

Enfermedad renal

4. Equipamiento Especial Utilizado

Oxigeno

Nebulizador

Catéter

CPAP/BiPAP

Sonda de alimentación

Bolsa de colostomía

5. Medicamentos

Necesidades de Cuidado

Por favor, proporciona información sobre el nivel de atención que requiere el paciente.

Nivel de Asistencia Requerido

Mínima (independiente con recordatorios)

Moderada (requiere ayuda con AVD*)

Alta (requiere supervisión y cuidado a tiempo completo)

¿El solicitante ha tenido hospitalizaciones recientes?

¿El solicitante presenta algún problema de conducta conocido?

Preferencias de Estilo de Vida

Por favor, proporciona información sobre las preferencias personales del solicitante.

Tipo de Habitación Preferido (sujeto a disponibilidad)

Habitación privada

Habitación compartida

Sin preferencia

Fecha de Ingreso Preferida:

¿Se requiere servicio de transporte?

Comentarios Adicionales o Consideraciones Especiales:

Autorización

Por favor, confirma que la información proporcionada es precisa.

Al enviar este formulario, confirmo que la información anterior es correcta según mi mejor conocimiento. Entiendo que esta es una evaluación preliminar y no garantiza el ingreso. El equipo de RIZOMA Care realizará una evaluación completa posteriormente.

**Acepto los términos y condiciones ***

Manténgase actualizado

Suscríbase a nuestro boletín para recibir las últimas noticias y actualizaciones sobre nuestros servicios.

Brindando atención compasiva y personalizada a personas mayores en Tijuana, México. Nuestra misión es mejorar la calidad de vida de las personas mayores a través de un servicio dedicado y conexiones genuinas.